医保支付改革新进展!它对医疗行业有巨大的影

10月19日,国家医保局办公室下发《关于地区分法总预算和按病种计分支付试点工作方案的通知》(医保办〔2020〕45号,以下简称《方案》),要求各省在10月中旬前参考试点城市条件,选择符合条件的城市,上报国家医保局。10月底前,国家医保局将评估确定试点城市名单。12月,各试点城市实施预分组,并做好支付技术准备。从2021年3月开始,合格区域备案后可以先开始实际支付;2021年底前,所有试点地区将进入实际支付阶段。看来这个过程还是很快的。那么,这种支付模式会对医疗机构和医务人员的医疗服务行为产生什么影响呢?今天,我要和你谈谈。点法是对资源(包括卧床天数、成本、效果等)进行综合评价分析。)前几年(一般为3年)某统筹地区疾病实际诊疗所消耗的资源,参照其他地区该疾病诊疗的资源消耗情况确定该地区的“疾病评分”(即积分)。某个医疗机构在治疗不同的疾病时会得到不同的分(分),在治疗高分的重疾时会得到更多的分。所以积分法的本质是按病(组)分结算,也就是总控下的按病(组)分结算。是宏观总预算管理和按病种(组)支付相结合的支付体系。这样,不同疾病治疗过程中资源消耗的差异,用疾病评分表中各疾病(组)的评分(权重)来表示,但不给出各疾病的结算价格。每种疾病的结算价格是由评分的单价(即评分的现金价值)加上疾病的评分共同决定的。分值的单价由地区统筹基金总预算和各医疗机构提供的总服务确定。各医疗机构根据患者的疾病类型和诊疗情况进行积分。以总体规划区为单位设置总预算,所有医疗机构分担总额,实行刚性预算约束,超支不补。如果过度提供服务,评分单价会下降,医院从这种疾病中获得的收入也会下降,最终导致医院利润下降。说了这么多,其实点法和计划经济时代的农村“分工制”很像。一个家庭每天的工作挣得的工作分是不一样的,一个家庭在一起一年挣得的工作分是年终分钱的依据。简单来说,积分法是按照医疗机构提供的诊疗疾病总数来分配医疗保险基金的一种方式,而不是简单粗暴的总额预付和次平均成本控制。比如一个地区的服务点总数为10亿,一个地区的医疗保险总额为10亿,那么每个点可以分配1元钱。如果地区服务点总数增加到12亿人次,医保总额还是10亿,人均点数0.833元。也就是说,故意设置高代码和打孔点的行为是不盈利的。虽然故意设置高码和同花顺点是不盈利的,但是某个医疗机构这么做之后可能会稀释区域内其他医疗机构的劳动报酬,因为你已经把区域内的总积分虚高了,这样会让积分的单价变小,也就是积分不值钱。因此,《方案》提出根据疾病评分的特点支付医疗服务费用,充分发挥大数据的作用,制定相关监管指标,基于大数据实施监管。同时要加强基于疾病的量化评估,提升区域医疗服务透明度,避免高套码、打卡点等行为。1.由于实行区域总预算管理(一般以区市为单位,这只是最低层次的医疗保险,也实行市级统筹),没有规定各地区的总量控制指标

但由于支付方式的改变,医疗机构必须建立与支付方式相适应的薪酬体系和绩效管理方法,通过绩效来扭转医务人员的诊疗行为,从而实现卓越绩效和奖励。2.因为不同的疾病有不同的积分,在服务表现上,医院也应该鼓励高积分的疾病治疗,而不是低积分的疾病治疗,尽可能将低积分的疾病转移到基层医疗机构治疗,充分发挥床位效益。特别是《方案》规定,对于适合基层医疗机构且具备诊疗能力的疾病,各级医疗机构的疾病评分标准应当一致。小病要放到基层。这也直接刺激医疗机构提高诊疗水平和看重疾的能力。3.根据《方案》的规定,在实施以积分制为基础的医疗保险支付制度改革时,需要组建一支包括医疗保险经办机构、医疗机构、高校、科研机构等在内的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头付费、按项目付费、近距离医疗社区总付费转化为积分,与住院服务积分形成可比关系,实现全地区按积分法总预算。这就要求以医学界为主导的医院要深入研究付费模式,对医学界各级各类医疗机构进行管理。4.在医疗保险支付制度改革过程中,一直倡导“建立和完善医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的协商和谈判机制”。作为医疗机构,也应该适应这种变化,建立自己的“咨询和谈判”专家团队,否则无法满足实际需要。总之,在改革时代,一举一动都必然影响医疗机构的生存和发展。只有那些积极改变自己,顺应发展趋势的医疗机构,才能走得更远,更顺利。医疗保险支付制度是医疗机构最应该关注的。